Performance Diagnóstica da FFR por Angiotomografia de Coronárias através de Software Baseado em Inteligência Artificial / Diagnostic Performance of a Machine Learning-Based CT-Derived FFR in Detecting Flow-Limiting Stenosis

Resumo Fundamento A quantificação não invasiva da reserva fracionada de fluxo miocárdico (FFR TC ) através de software baseado em inteligência artificial em versão mais atualizada e tomógrafo de última geração (384 cortes) apresenta elevada performance na detecção de isquemia coronariana. Objetivos Avaliar o desempenho diagnóstico da FFR TC na detecção de doença arterial coronariana (DAC) significativa em relação ao FFRi, em tomógrafos de gerações anteriores (128 e 256 cortes). Métodos Estudo retrospectivo com pacientes encaminhados à angiotomografia de artérias coronárias (TCC) e cateterismo (FFRi). Foram utilizados os tomógrafos Siemens Somatom Definition Flash (256 cortes) e AS+ (128 cortes). A FFR TC e a área luminal mínima (ALM) foram avaliadas em software (cFFR versão 3.0.0, Siemens Healthineers, Forchheim, Alemanha). DAC obstrutiva foi definida como TCC com redução luminal ≥50% e DAC funcionalmente obstrutiva como FFRi ≤0,8. Todos os valores de p reportados são bicaudais; e quando <0,05, foram considerados estatisticamente significativos. Resultados Noventa e três pacientes consecutivos (152 vasos) foram incluídos. Houve boa concordância entre FFR TC e FFRi, com mínima superestimação da FFR TC (viés: -0,02; limites de concordância: 0,14 a 0,09). Diferentes tomógrafos não modificaram a relação entre FFR TC e FFRi (p para interação = 0,73). A FFR TC demonstrou performance significativamente superior à classificação visual de estenose coronariana (AUC 0,93 vs. 0,61, p <0,001) e à ALM (AUC 0,93 vs. 0,75, p <0,001) reduzindo o número de casos falso-positivos. O melhor ponto de corte para a FFR TC utilizando um índice de Youden foi de 0,85 (sensiblidade, 87%; especificidade, 86%; VPP, 73%; NPV, 94%), com redução de falso-positivos. Conclusão FFR TC baseada em inteligência artificial, em tomógrafos de gerações anteriores (128 e 256 cortes), apresenta boa performance diagnóstica na detecção de DAC, podendo ser utilizada para reduzir procedimentos invasivos.

Abstract Background The non-invasive quantification of the fractional flow reserve (FFRCT) using a more recent version of an artificial intelligence-based software and latest generation CT scanner (384 slices) may show high performance to detect coronary ischemia. Objectives To evaluate the diagnostic performance of FFRCT for the detection of significant coronary artery disease (CAD) in contrast to invasive FFR (iFFR) using previous generation CT scanners (128 and 256- detector rows). Methods Retrospective study with patients referred to coronary artery CT angiography (CTA) and catheterization (iFFR) procedures. Siemens Somatom Definition Flash (256-detector rows) and AS+ (128-detector rows) CT scanners were used to acquire the images. The FFRCT and the minimal lumen area (MLA) were evaluated using a dedicated software (cFFR version 3.0.0, Siemens Healthineers, Forchheim, Germany). Obstructive CAD was defined as CTA lumen reduction ≥ 50%, and flow-limiting stenosis as iFFR ≤0.8. All reported P values are two-tailed, and when <0.05, they were considered statistically significant. Results Ninety-three consecutive patients (152 vessels) were included. There was good agreement between FFRCT and iFFR, with minimal FFRCT overestimation (bias: -0.02; limits of agreement:0.14-0.09). Different CT scanners did not modify the association between FFRCT and FFRi (p for interaction=0.73). The performance of FFRCT was significantly superior compared to the visual classification of coronary stenosis (AUC 0.93vs.0.61, p<0.001) and to MLA (AUC 0.93vs.0.75, p<0.001), reducing the number of false-positive cases. The optimal cut-off point for FFRCT using a Youden index was 0.85 (87% Sensitivity, 86% Specificity, 73% PPV, 94% NPV), with a reduction of false-positives. Conclusion Machine learning-based FFRCT using previous generation CT scanners (128 and 256-detector rows) shows good diagnostic performance for the detection of CAD, and can be used to reduce the number of invasive procedures.

Evaluation of Myocardial Perfusion by Computed Tomography - Principles, Technical Background and Recommendations / Avaliação da Perfusão Miocárdica por Tomografia Computadorizada - Princípios, Fundamentação Técnica e Recomendações

Abstract Coronary computed tomography angiography (CCTA) has gained a prominent role in the evaluation of coronary artery disease. However, its anatomical nature does not allow the evaluation of the functional repercussion of coronary obstructions. It has been made possible to evaluate Myocardial computed tomography perfusion (Myocardial CTP) recently, based on myocardial contrast changes related to coronary stenoses. Several studies have validated this technique against the anatomical reference method (cardiac catheterization) and other functional methods, including myocardial perfusion scintigraphy and fractional flow reserve. The Myocardial CTP is performed in conjunction with the CCTA, a combined analysis of anatomy and function. The stress phase (with assessment of myocardial perfusion) can be performed before or after the resting phase (assessment of resting perfusion and coronary arteries), and different acquisition parameters are proposed according to the protocol and type of equipment used. Stressors used are based on coronary vasodilation (e.g. dipyridamole, adenosine). Image interpretation, similar to other perfusion assessment methods, is based on the identification and quantification of myocardial perfusion defects. The integration of both perfusion and anatomical findings is fundamental for the examination interpretation algorithm, allowing to define if the stenoses identified are hemodynamically significant and may be related to myocardial ischemia.

Resumo A angiografia coronariana por tomografia computadorizada (ACTC) assumiu um papel de destaque na avaliação da doença arterial coronariana. Entretanto, sua natureza anatômica não permitia a avaliação da repercussão funcional das obstruções coronarianas. Recentemente, tornou-se possível a avaliação da perfusão miocárdica por tomografia computadorizada (PMTC), baseando-se nas alterações de contrastação miocárdicas relacionadas às estenoses coronarianas. Diversos estudos permitiram validar esta técnica perante o método anatômico de referência (cateterismo cardíaco) e outros métodos funcionais, incluindo cintilografia de perfusão miocárdica e a reserva de fluxo fracionada. A PMTC é realizada conjuntamente com a ACTC, em uma análise combinada de anatomia e função. A fase de estresse (com avaliação da perfusão miocárdica) pode ser realizada antes ou depois da fase de repouso (avaliação da perfusão de repouso e artérias coronárias), e diferentes parâmetros de aquisição são propostos conforme o protocolo e o tipo de equipamento utilizados. Os agentes estressores utilizados baseiam-se na vasodilatação coronariana (ex: dipiridamol, adenosina). A interpretação das imagens, semelhante a outros métodos de avaliação perfusional, baseia-se na identificação e quantificação de defeitos de perfusão miocárdicos. A integração dos achados perfusionais e anatômicos é parte fundamental do algoritmo de interpretação do exame, permitindo definir se as estenoses identificadas são hemodinamicamente significativas, podendo se relacionar com isquemia miocárdica.

Desenvolvimento de modelo clínico para predição da possibilidade de identificação da artéria de Adamkiewicz por angiotomografia / Development of a clinical model to predict the likelihood of identification of the Adamkiewicz artery by angiotomography

Contexto: Diferenças morfológicas da artéria de Adamkiewicz (AKA) entre a população portadora e não portadora de doença aórtica têm importância clínica, influenciando as complicações neuroisquêmicas da medula espinhal em procedimentos operatórios. Ainda não é conhecida a correlação entre parâmetros clínicos e a previsibilidade da identificação dessa artéria pela angiotomografia. Objetivo: Desenvolver um modelo matemático que, através de parâmetros clínicos correlacionados com aterosclerose, possa prever a probabilidade de identificação da AKA em pacientes submetidos a angiotomografias. Método: Estudo observacional transversal utilizando banco de imagens e dados de pacientes. Foi feita análise estatística multivariada e criado modelo matemático logit de predição para identificação da AKA. Variáveis significativas foram utilizadas na montagem da fórmula para cálculo da probabilidade de identificação. O modelo foi calibrado, e a discriminação foi avaliada pela curva receiver operating characteristic (ROC). A seleção das variáveis explanatórias foi guiada pela maior área na curva ROC (p = 0,041) e pela significância combinada das variáveis. Resultados: Foram avaliados 110 casos (54,5% do sexo masculino, com idade média de 60,97 anos e etnia com coeficiente B -2,471, M -1,297, N -0,971), com AKA identificada em 60,9%. Índice de massa corporal: 27,06 ± 0,98 (coef. -0,101); fumantes: 55,5% (coef. -1,614/-1,439); diabéticos: 13,6%; hipertensos: 65,5% (coef. -1,469); dislipidêmicos: 58,2%; aneurisma aórtico: 38,2%; dissecção aórtica: 12,7%; e trombo mural: 24,5%. Constante de 6,262. Fórmula para cálculo da probabilidade de detecção: ( ) ( ) . . . . . tan 1 ( 1) Coef Etnia Coef IMC IMC Coef fumante Coef HAS Coe f dislip Cons te e − + ×+ + + + − + . O modelo de predição foi criado e disponibilizado no link https://vascular.pro/aka-model. Conclusão: Com as covariáveis etnia, índice de massa corporal, tabagismo, hipertensão arterial e dislipidemia, foi possível criar um modelo matemático de predição de identificação da AKA com significância combinada de nove coeficientes (p = 0,042)

Background: There are clinically important morphological differences in the Adamkiewicz artery (AKA) between populations that do and do not have aortic disease and they have an influence on the neuroischemic complications involving the spinal cord during surgical operations. It is not yet known whether clinical parameters correlate with the predictability of identification of the artery using angiotomography. Objective: To develop a mathematical model that by correlating clinical parameters with atherosclerosis enables prediction of the probability of identification of the AKA in patients examined with angiotomography. Method: This is a cross-sectional, observational study using a patient database and image bank. A multivariate statistical analysis was conducted and a logit mathematical model was constructed to predict AKA identification. Significant variables were used to build a formula for calculation of the probability of identification. This model was calibrated and its power of discrimination was assessed using receiver operating characteristic (ROC) curves. Selection of explanatory variables was based on largest area under the ROC curve (p = 0.041) and combined significance of variables. Results: A total of 110 cases were analyzed (54.5% were male, mean age was 60.97 years, and ethnicity coefficients were white -2.471, brown -1.297, and black -0.971) and the AKA was identified in 60.9%. Body mass index: 27.06 ± 0.98 (coef. -0.101); smokers: 55.5% (coef. -1.614/-1.439); diabetes: 13.6%; hypertension: 65.5% (coef. -1.469); dyslipidemia: 58.2%; aortic aneurysm: 38.2%; aortic dissection: 12.7%; and mural thrombus: 24.5%. The constant was 6.262. The formula for calculating the probability of detection is as follows: ( ) ( ) . . . ker . . tan 1 ( 1) Coef Etnicity Coef BMI BMI Coef smo Coef SAH Coef dyslip Cons t e − + ×+ + + + − + . The prediction model was constructed and made available at: https://vascular.pro/aka-model. Conclusions: Using the covariates ethnicity, body mass index, smoking, arterial hypertension, and dyslipidemia, it proved possible to create a mathematical model for predicting identification of the AKA with a combined significance of nine coefficients (p = 0.042)

Perfusão miocárdica dinâmica por tomografia computadorizada de dupla fonte de raio X / Dynamic myocardial perfusion imaging by dual-source computed tomography / Perfusión miocárdica dinámica por tomografía computarizada de doble fuente de rayos X

Relatamos caso de perfusão dinâmica e quantitativa pela tomografia computadorizada de múltiplos detectores de dupla fonte de Raio X em um paciente de 44 anos, com diagnóstico prévio de doença coronariana. A tomografia demonstrou quantitativamente déficit de perfusão miocárdica nos territórios irrigados por artérias com estenoses significativas confirmadas pela angiotomografia e pela cineangiocoronariografia. A tomografia computadorizada com dupla fonte de Raio X permitiu a avaliação dinâmica perfusional e anatômica, em um único estudo, durante o controle evolutivo desse paciente.

We report a dual-source computed tomography study of dynamic and quantitative myocardial perfusion in a 44-year-old patient with previous documented coronary artery disease. Quantitatively, the tomography showed myocardial perfusion deficit in the territories with significant coronary stenosis, confirmed by computed tomography angiography and conventional angiography. Dual-source computed tomography allowed dynamic perfusion and anatomic evaluation in a single study during the follow-up of this patient.

Relatamos un caso de perfusión dinámica y cuantitativa por la tomografía computarizada de múltiples detectores de doble fuente de Rayos X, en un paciente de 44 años, con diagnóstico previo de enfermedad coronaria. La tomografía demostró cuantitativamente, un déficit de perfusión miocárdica en los territorios irrigados por arterias con estenosis significativas confirmadas por la angiotomografía y por la cineangiocoronariografía. La tomografía computarizada con doble fuente de Rayos X, permitió la evaluación dinámica de la perfusión y de la anatomía en un único estudio y durante el control evolutivo de ese paciente.

Contribuição da ressonância magnética na investigação da doença arterial coronária / Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of coronary artery disease

A ressonância magnética (RM) é um método que recentemente foi introduzido no arsenal diagnóstico em cardiologia. O estudo por RM permite a avaliação da anatomia, da função global e regional, além da perfusão e viabilidade miocárdicas. Várias técnicas estão disponíveis como: 1) a cine ressonância, 2) a perfusão miocárdica de primeira passagem de contraste (gadolínio), 3) o realce tardio e 4) a detecção de edema secundário ao infarto em quadros agudos. Vários autores descrevem o método como padrão ouro para a avaliação da função ventricular, em especial em corações com alterações geométricas, frequentemente encontradas na DAC. A investigação de isquemia miocárdica se faz pela análise qualitativa ou quantitativa do transito do gadolínio pelo miocárdio do ventrículo esquerdo (primeira passagem), durante o estímulo farmacológico com dipiridamol / adenosina ou da alteração da contratilidade induzida após a infusão de dobutamina. A técnica de realce tardio permite a avaliação da viabilidade miocárdica, com importantes informações clínicas como 1) a definição de infartos agudos ou crônicos; 2)áreas de risco, porém viáveis; 3) isquemia reversível mesmo com o miocárdio atordoado; 4) extensão do miocárdio disfuncionante e sua recuperação funcional após a revascularização (realce acometendo menos que 25 por cento da parede recuperam função enquanto segmentos com realce acima de 75 por cento da parede tem baixa probabilidade de recuperação).

Fibrose miocárdica em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica com alto risco para morte súbita cardíaca / Myocardial fibrosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy and high risk for sudden death

FUNDAMENTO: A estratificação de risco para morte súbita na cardiomiopatia hipertrófica (CMH), continua a ser um verdadeiro desafio devido à grande heterogeneidade da sua apresentação, em que a maioria dos indivíduos permanecem assintomáticos por toda sua vida e outros apresentam a morte súbita como primeiro sintoma. Recentes trabalhos vêm sugerindo que a fibrose miocárdica pode constituir-se em um importante substrato para as arritmias ventriculares malignas, responsáveis pela morte súbita nesta doença. OBJETIVO: Avaliação da prevalência e quantificação da fibrose miocárdica (FM), em pacientes com CMH com alto risco ou recuperados de morte súbita, portadores de cardiodesfibrilador implantável (CDI). MÉTODOS: Vinte e oito pacientes com CMH portadores de CDI foram submetidos à tomografia computadorizada com múltiplos detectores, para realização da técnica de realce tardio, e avaliação da fibrose miocárdica. RESULTADOS: 96 por cento dos pacientes apresentavam fibrose miocárdica (20,38 ± 15,55 gramas) correspondendo a 15,96 ± 10,20 por cento da massa miocárdica total. A FM foi significativamente mais prevalente que os demais fatores de risco clássicos para morte súbita. CONCLUSÃO: Concluímos que existe uma alta prevalência de fibrose miocárdica em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica de alto risco ou recuperados de morte súbita, como neste grupo - portadores de cardiodesfibrilador implantável. A maior prevalência da fibrose miocárdica comparada aos fatores de risco de pior prognóstico levantam a hipótese de que a fibrose miocárdica possa ser um importante substrato potencialmente necessário na gênese das arritmias desencadeadoras da morte súbita.

BACKGROUND: The stratification of risk for sudden death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) continues to be a true challenge due to the great heterogeneity of this disease's presentation, as most individuals remain asymptomatic during their entire lives and others present sudden death as first symptom. Recent studies have suggested that myocardial fibrosis may represent an important substrate for the malignant ventricular arrhythmias, that are responsible for the cases of sudden death related to this disease. OBJECTIVE: To assess the prevalence and quantification of myocardial fibrosis (MF) in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) patients with implantablecardioverter - defibrillator (ICD) indicated due to their high risk or recovered from cardiac sudden death. METHODS: Twenty-eight HCM patients with ICD were submitted to multidetector computed tomography to assess myocardial fibrosis by delayed enhancement technique. RESULTS: Myocardial fibrosis was present in 96 percent of these HCM patients with (20.38 ± 15.55 g) comprising 15.96 ± 10.20 percent of the total myocardial mass. MF was observed in a significantly higher prevalence as compared to other classical risk factors for sudden death. CONCLUSION: It is possible to conclude that there is a high prevalence of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy patients with high-risk or recovered from cardiac sudden death, like those with clinical indication to implantable cardioverter -defibrillator. The higher prevalence of myocardial fibrosis in comparison to classical risk factors of worse prognosis raise the hypothesis that the myocardial fibrosis may be an important substrate in the genesis of lifethreatening arrhythmias in these high risk HCM population.

Realce tardio e perfusão miocárdica em cardiomiopatia hipertrófica (comparação entre grupos) / Late enhancement and myocardial perfusion in hypertrophic cardiomyopathy (comparison betw een groups)

FUNDAMENTO: A ressonância magnética é um método eficaz para estudo da cardiomiopatia hipertrófica. OBJETIVO: Avaliar, pela ressonância magnética, os parâmetros de função sistólica, perfusão e viabilidade miocárdica em pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica, comparando os grupos com e sem obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo. MÉTODO: Vinte e um pacientes com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica realizaram estudos de função, viabilidade e perfusão miocárdica nas fases de estresse e de repouso pela ressonância magnética. RESULTADOS: Os segmentos ventriculares mais comprometidos pela hipertrofia foram os da região septal. O grupo obstrutivo apresentou distribuição segmentar de espessura miocárdica semelhante ao não-obstrutivo, porém com maiores médias que o primeiro grupo. A média da fração de ejeção dos pacientes do grupo obstrutivo foi maior que o grupo não-obstrutivo, enquanto as médias dos volumes sistólico e diastólico finais foram menores no grupo obstrutivo. Houve correlação positiva entre a espessura segmentar do ventrículo e a massa segmentar do realce tardio. A indução de estresse determinou aumento do número de segmentos com alteração de perfusão e essa alteração foi mais evidente no grupo obstrutivo. CONCLUSÃO: Os segmentos ventriculares com maior espessura são os septais. As regiões hipertróficas estão associadas à maior extensão de realce tardio. Houve correlação positiva entre as áreas de hipertrofia ventricular e perfusão miocárdica alterada, e esses achados foram mais evidentes no grupo obstrutivo.

BACKGROUND: The magnetic resonance imaging (MRI) is an effective method to study hypertrophic cardiomyopathy (HCM). OBJECTIVE: To evaluate, using MRI, the parameters of systolic function, perfusion and myocardial viability in patients with HCM, comparing the groups with and without obstruction of the left ventricular outflow tract. METHODS: Twenty-one patients with a diagnosis of HCM underwent the assessment of myocardial function, viability and perfusion under stress and at rest through MRI. RESULTS: The ventricular segments most severely impaired by hypertrophy were those of the septal region. The obstructive group presented segmental myocardial thickening distribution similar to the non-obstructive group, but with higher means than the first group. The mean ejection fraction of the patients in the obstructive group was higher than in the non-obstructive group, whereas the means of the end systolic and diastolic volumes were lower in the obstructive group. There was a positive correlation between the ventricular segmental thickening and the late enhancement segmental mass. The stress induction resulted in an increase in the number of segments with perfusion alterations and this alteration was more evident in the obstructive group. CONCLUSION: The thickest ventricular segments are the septal ones. The hypertrophic regions are associated to a greater extension of late enhancement. There was a positive correlation between the areas of ventricular hypertrophy and altered myocardial perfusion and these findings were more evident in the obstructive group.

Ressonância magnética vs cintilografia com pirofosfato marcado com tecnécio-99m para a detecção de necrose miocárdica perioperatória / Magnetic resonance vs technetium-99m pyrophosphate scintigraphy in the detection of perioperative myocardial necrosis

FUNDAMENTO: O infarto do miocárdio perioperatório (IMPO) é uma complicação da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) com potencial impacto prognóstico. A cintilografia miocárdica (CM) com pirofosfato marcado com tecnécio-99m é utilizada no diagnóstico de IMPO, mas demonstra limitada sensibilidade para lesões subendocárdicas. A ressonância magnética cardiovascular (RMC), por sua vez, detém alta acurácia para a detecção de necrose miocárdica. OBJETIVO: Comparar a RMC e a CM para a detecção de IMPO após CRM. MÉTODOS: Foram estudados 24 pacientes portadores de doença arterial coronária crônica, com a técnica de realce tardio pela RMC e com a CM, antes e depois da CRM, analisando-se o surgimento de áreas de necrose miocárdica perioperatória (IMPO). Mensuraram-se também marcadores bioquímicos de lesão miocárdica (CKMB e troponina I), antes e depois da cirurgia. RESULTADOS: Dezenove pacientes completaram o estudo. Desses, 6 (32 por cento) apresentaram IMPO à RMC, e 4 (21 por cento) à CM (p = NS). Dos 323 segmentos do ventrículo esquerdo avaliados, 17 (5,3 por cento) exibiram necrose perioperatória à RMC, e 7 (2,2 por cento) à CM (p = 0,013). Observou-se moderada concordância entre os métodos (kappa = 0,46), havendo divergência, quanto ao diagnóstico de IMPO, em 4 (21 por cento) casos, a maioria com pequenas áreas de necrose perioperatória à RMC, não visualizadas à CM. Em todos os casos com IMPO à RMC, houve elevação significativa de CKMB e troponina I. CONCLUSÃO: Houve moderada concordância diagnóstica entre os métodos para a detecção de IMPO, mas a RMC permitiu a visualização de pequenas áreas de necrose miocárdica perioperatória, não identificadas pela CM e associadas à elevação de marcadores bioquímicos de lesão miocárdica.

BACKGROUND: Perioperative myocardial infarction (POMI) is a complication of coronary artery bypass grafting (CABG) with a potential prognostic impact. Technetium-99m pyrophosphate myocardial scintigraphy (MS) is used in the diagnosis of POMI; however it shows a limited sensitivity for subendocardial lesions. Cardiovascular magnetic resonance imaging (CMRI), in turn, has a high accuracy in the detection of myocardial necrosis. OBJECTIVE: To compare CMRI and MS for the detection of POMI after CABG. METHODS: A total of 24 patients with chronic coronary artery disease were studied using the delayed contrast enhanced CMRI and MS before and after CABG by analyzing the development of areas of perioperative myocardial necrosis (POMI). Biochemical markers of myocardial injury (CKMB and troponin I) were also determined before and after surgery. RESULTS: Nineteen patients completed the study. Of these, 6 (32 percent) presented POMI on CMRI and 4 (21 percent) on MS (p = NS). Of the 323 left ventricular segments assessed, 17 (5.3 percent) showed perioperative necrosis on CMRI and 7 (2.2 percent) on MS (p = 0.013). Moderate agreement was observed between the methods (kappa = 0.46). There was disagreement regarding the diagnosis of POMI in 4 (21 percent) cases, most of them with small areas of perioperative necrosis on CMRI which were not visualized on MS. In all cases with POMI on CMRI, significant CKMB and troponin I elevations were observed. CONCLUSION: Moderate diagnostic agreement was observed between the methods for the detection of POMI, but CMRI enabled visualization of small areas of perioperative myocardial necrosis which were not identified on MS and were associated with elevation of biochemical markers of myocardial injury.

Aplicando da ressonância magnética no entendimento do remodelamento vascular / Vascular remodeling analysis by magnetic resonance imaging

A evolução da doença arterial coronária não depende apenas da redução da luz do vaso, mas,principalmente, das alterações nos componentes da parede e suas Conseqüências, como a trombose.O desenvolvimento, a progressão e a estabilização da placa determinam sua história natural. Sabemos que a maioria dos eventos coronários agudos ocorre em lesões angiograficamente classificadas como estenoses leves a moderadas. Estudos de necropsia, confirmados posteriormente por ultra- sonografia intravascular, demonstraram que isso ocorre associado ao remodelamento vascular, que pode ser positivo ou negativo. Pelo caráter evolutivo da doença coronária e, principalmente, pelo seu desenvolvimento ou mesmo pela regressão do remodelamento com medidas terapêuticas, é importante a utilização de métodos não-invasivos para sua detecção longitudinal. Em particular, a utilização de imagem por ressonância magnética tem demonstrado eficácia nessa investigação, com promessa de sua utilização na rotina clínica em futuro próximo...

Ressonância magnética na avaliaçäo das artérias coronárias, perspectivas e estado da arte: angiografia coronária e avaliaçäo da parede arterial por ressonância magnética / Magnetic resonance imaging in the evaluation of coronary arteries, state of the art and future role: coronary angiography and vesel wall evaluation by magnetic resonance imagin

A doença arterial coronária é a principal causa de morte nos países ocidentais. Apesar das conhe-cidas limitações e de novos conceitos funcionais, a cineangiocoronariografia contrastada é ainda ométodo padräo-ouro na avaliaçäo da árvore coronária. Estudos de angiografia coronária por resso-nância magnética tiveram e ainda têm de contornar problemas técnicos de aquisiçäo e pós-processa-mento das imagens para aumentar sua confiabilidade diagnóstica.As primeiras tentativas apresentaram resultados limitados; entretanto, a introduçäo de técnicascom seqüências rápidas em apnéia (primeira geraçäo), do "navegador" (segunda geraçäo) e de abor-dagens mais recentes (espiral, "dark blood" e antenas paralelas) contribuiu para ampliar a acuráciadiagnóstica. Finalmente, a utilizaçäo de agente paramagnético (gadolínio) como contraste permitiumelhorar a qualidade das imagens.Suas principais aplicações clínicas säo: avaliações de anomalias congênitas, enxertos, e detecçäode obstruções nos segmentos proximal e médio das coronárias.Estudos da literatura relataram variados graus de sensibilidade e especificidade na avaliaçäo dasartérias coronárias. O luminograma, principal forma de quantificaçäo da lesäo coronária na atualidade,pode näo ser fidedigno na avaliaçäo da gravidade da doença aterosclerótica. Recentemente, a análiseda parede arterial por ressonância magnética mostrou diferenças significativas entre artérias de indi-víduos normais e pacientes com aterosclerose coronária, ampliando o espectro de informações sobrea doença. Em conclusäo, a evoluçäo da ressonância magnética tem permitido, de forma näo-invasiva,resultados cada vez mais animadores na avaliaçäo da árvore e da parede coronária, com grandeimpacto na detecçäo precoce, evolutiva, bem como no acompanhamento terapêutico da doença arte-rial coronária

Evolução pós-operatória da função ventricular esquerda na insuficiência aórtica / Postoperative Left Ventricular Function Evolution in Aortic Insufficiency

PURPOSE--To analyze the follow-up of left ventricular function (LVF) after surgical correction of severe chronic aortic insufficiency (AI). METHODS--Twenty-one out of 68 patients with AI, initially asymptomatic and that developed symptoms during the follow-up period of 24-36 months, were studied. Relationship between symptoms and LVF by echocardiogram and radioisotopic ventriculography at rest and in isotonic exercise were studied. Three clinical moments (CM) were assumed: CM-0- at the beginning of the study, when all patients were asymptomatic; CM-1- manifestation of the symptoms during 24-36 months; CM-2- corresponding to the late post-operative period of 8 months of 20 out of 21 patients (one refused the surgery). The analysis did not show any significant differences between the mean values of all echocardiographic variables (diastolic and systolic diameters, shortening fraction, final systolic stress, volume-mass ratio, contractility index) and the ejection fraction of the left ventricle (EF) obtained by the radioisotope ventriculography at rest and, including exercise, between clinical moments 0 and 1. RESULTS--In the CM-2, involution was verified for functional class I/II in all cases and absence of expressive complications or immediate or late postoperative mortality. Comparison between CM-2 and 0 showed expressive regression of the diameters at rest in the postoperative period and with significant improvement in the means mainly the percentual variation of the EF and total time of effort. CONCLUSION--Symptoms assembled patients with more advanced eccentric hypertrophy and did not coincide with any immediate change in findings studied at rest and at exercise. It represented a point of reference for surgical indication compatible with late postoperative involution of chronic adaptation of AI.

Objetivo - Analisar a evolução da função ventricular esquerda (FVE) após correção cirúrgica da insuficiência aórtica crônica grave (IAo). Métodos - Dentre 68 portadores de IAo, inicialmente assintomáticos, selecionamos 21 que desenvolveram sintomas durante período de observação de 24-36 meses. Estudamos a FVE através do ecodopplercardiograma e da ventriculografia radioisotópica em repouso e em exercício isotônico em três momentos clínicos (MC): MC-0 - ao início do estudo e todos os pacientes eram assintomáticos; MC-1 - manifestação de sintomas no decorrer de 24-36 meses; MC-2 - período pós-operatório tardio de 8 meses de 20 dos 21 casos (houve uma recusa à cirurgia). Não havia diferenças significantes entre as médias de todas as variáveis ecocardiográficas estudadas (diâmetro diastólico, diâmetro sistólico, fração de encurtamento, estresse sistólico final, relação volume-massa, índice de contratilidade) e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) obtida pela ventriculografia radioisotópica em repouso e, inclusive ao exercicio, entre os MC - 0 e 1. Resultados - No MC-2 constatou -se involução para classe funcional I/II em todos os casos e ausência de mortalidade pós-operatória imediata e tardia. Da comparação entre os MC - 2 e 0, houve expressiva regressão dos diâmetros em repouso no pós-operatório e com melhora significante entre as médias, principalmente da variação percentual da FE e do tempo total de esforço. Conclusão - A manifestação de sintomas reuniu pacientes com hipertrofia excêntrica avançada, não coincidiu com nenhuma mudança imediata dos marcadores laboratoriais estudados ao repouso e ao exercício, e representou ponto de referência de indicação cirúrgica compatível com involução pós-operatória tardia das conseqüências da adaptação IAo

Relação entre função ventricular esquerda e desencadeamento de sintomas na insuficiência aórtica crônica severa / The relationship between left ventricular function and the precipitation of symptoms in severe chronic aortic insufficiency

PURPOSE--To study the relationship between symptoms and left ventricular function in 68 patients with severe chronic aortic regurgitation using echocardiogram and radionuclide left ventriculography at rest. METHODS--Three stages of natural history are assumed: the 1st, at the beginning of the study, when all patients were asymptomatic (clinical stage 0); the 2nd, at the end of 36 month persistence of asymptomatic (clinical stage 1), consisting of 45 patients (group AA); the 3rd, on occasion of manifestation of the symptoms during this period of time (clinical stage 2), consisting of 21 patients (group AS-PRE), with two fatalities not related to valvopathy. RESULTS--The comparison between the groups resulted in similarities in the mean ages, mean time of knowledge of the disease, predominance of males and rheumatic etiology. The profile analysis showed that the significant initial differences between the average of all echocardiographic variables (diastolic diameter, systolic diameter, shortening fraction, final systolic stress, volume-mass ratio, contractility index) and of the ejection fraction of the left ventricle obtained by the radionuclide ventriculography at rest, remained during the study. CONCLUSION--Development of symptoms grouped patients with more advanced excentric hypertrophy, did not coincide with any immediate change in the laboratory markers studied at rest and it was used as a referential for surgical therapy.

Açäo benéfica do enalapril sobre a funçäo diastólica ventricular na miocardiopatia da doença de Chagas / Beneficial Effects of Enalapril on the Diastolic Ventricular Function in Chagas' Disease Myocardiopathy

Objetivo - Verificar o efeito do enalapril na funçäo ventricular e na incidência de arritmia ventricular em portadores de doença de Chagas e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Métodos - Foram estudados 20 pacientes com doença de Chagas, com idades variando de 24 a 64 (media 44 anos, sendo 17 do sexo masculino. Todos tinham reaçöes sorológicas positivas para doença de Chagas, diâmetro ventricular diastólico final superior a 55mm e a fraçäo de ejeçäo menor que 0,60. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos: grupo controle (GC) com 9 pacientes tratados com terapêutica convencional e grupo enalapril (GE) com 11 pacientes que além da terapêutica convencional receberam enalapril. O tratamento foi mantido por 2 meses e os pacientes foram avaliados no início e ao final sendo submetidos a exame clínico, ecodopplercardiograma, teste de esforço e Holter de 24h. No estudo ecocardiográfico avaliaram-se os diâmetros ventriculares e pela dopplercardiogrfia, a relaçäo E/A, o volume sistólico e o débito cardíaco. Ao teste de esforço e Holter avaliou-se a incidência de arritmia ventricular. Resultados - Quando comparadas as avaliaçöes inicial e final, houve melhora significativa (p = 0,04) da funçäo diastólica (relaçäo E/A) e tendência de melhora da funçäo sistólica (aumento de volume sistólico e débito cardíaco) no grupo enalapril. A incidência de taquicardia vantricular näo sustentada teve tendência em aumentar no GC e näo variou no GE. Conclusäo - Na miocardiopatia chagásica, enalapril melhora signficantemente a disfunçäo diastólica da ICC. Com dois meses de terapêutica observou-se tendência de melhora da funçäo sistólica e menor incidência da arritmia induzida pelo esforço

Purpose - To verify the effect of enalapril on ventricular function and on the incidence of ventricular arrhythmias in patients with Chagas' disease with congestive heart failare. Methods - We studied 20 patients with Chagas' disease, aged between 24 to 64 (mean 44) years. There were 17 male. All patients have positive serologic blood tests for Chagas' disease (immunofluorecence and Machado-Guerreiro test), leit ventricular diastolic diameter superior to 55mm and ejection fraction less than 0.60. The patients were divided aleatory in two groups: control group (CG) with 9 patients receiving conventional treatment (digital and diuretics) and enalapril group (EG), with 11 patients where enalapril was added to conventional treatment. The treatment was mantained during two months and the patients were evaluated at the beginning and at the end, when they were submitted to clinical examination, echodopplercardiogram, stress test and 24h Holter monitoring. At two dimensional echocardiographic study we evaluate left ventricular and leit atrial diameters, at doppler study the E/A relations, the systalic volume and cardiac index. At the stress test and Holter monitoring we evaluate the incidence of ventricular arrhythmias. Results - The comparison between initial and final evalu ations, showed that there was a significant improvement of diastolic function (p=0.04) and a trend to improvement of systolic function (great systolic volume and cardiac index) at EG. The incidence of non sustained ventricular tachycardia was the same in the two groups. Conclusion - In Chagas' disease enalapril improves significantly diastolic dysfunction in patients with heart failure. After two months of treatment we observed tendence to improvement of systolic dysfunction and the incidence of arrhythmias induced by stress test

Aneurisma de valva mitral associado a insuficiência mitral, em ausência de insuficiência aórtica / Mitral valve aneurysm associated with mitral insufficiency in absence of aortic insufficiency

Dois pacientes com 31 anos de idade, internados por insuficiência cardíaca (classe funcional III), um com episódio de endocardite infecciosa na valva mitral há oito meses, outro com antecedentes de doença reumática, apresentaram insuficiência mitral importante, que motivou troca da valva mitral. Os achados operatórios incluíram a presença de aneurisma da valva mitral acometendo cúspide posterior em um e ambas no outro paciente. O estudo anótomopatológico identificou prolapso da valva mitral e sinais de endocardite prévia no primeiro e lesäo reumática no segundo caso